Директору МБОУ
«Павловская СОШ им. В.Н. Оконешникова»
Петрову В.В.
от___________________________________
____________________________________ ,
проживающего (-ей) по адресу_________________
___________________________________________
тел_____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить моего ребенка в ____ класс МБОУ «Павловская СОШ им. В.Н.
Оконешникова» МР «Мегино-Кангаласский улус» и сообщаю следующие сведения:
1. Сведения о ребенке
1.1. Фамилия:______________________________________________________________________
1.2. Имя:__________________________________________________________________________
1.3. Отчество (при наличии): _________________________________________________________
1.4. Дата рождения:_________________________________________________________________
1.5. Место рождения:________________________________________________________________
1.6. Адрес проживания /регистрации: _________________________________________________
____________________________________________________________________________________
2. Сведения о родителях (законных представителях)
2.4. Фамилия матери: _______________________________________________________________
2.5. Имя матери: ___________________________________________________________________
2.6. Отчество матери (при наличии): __________________________________________________
2.7. Фамилия отца: _________________________________________________________________
2.8. Имя отца: _____________________________________________________________________
2.9. Отчество отца (при наличии): ____________________________________________________
2.10. Адрес места жительства/регистрации родителей (законных представителей) ____________
____________________________________________________________________________________
3. Контактные данные заявителя:
3.4. Телефон: 8 _____________________________________________________________________
3.5. Электронная почта (E-mail): ______________________________________________________
4. Наличие права внеочередного, первоочередного или преимущественного приема (нужное
подчеркнуть):
дети сотрудников полиции;
дети сотрудников полиции, погибших (умерших) вследствие увечья или другого
повреждения здоровья, полученных в связи с выполнением служебных обязанностей;
дети сотрудников полиции, умерших вследствие заболевания, полученного в период
прохождения службы в полиции;
дети граждан РФ, уволенных со службы в полиции вследствие увечья или другого
повреждения здоровья, полученных в связи с выполнением служебных обязанностей и
исключивших возможность дальнейшего прохождения службы в полиции;
дети граждан РФ, умерших в течение одного года после увольнения со службы в полиции
вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученных в связи с выполнением
служебных обязанностей, либо вследствие заболевания, полученного в период прохождения
службы в полиции, исключивших возможность дальнейшего прохождения службы в полиции;
дети, находящиеся (находившиеся) на иждивении сотрудников полиции, граждан РФ,
указанных в пунктах 1 — 5 части 6 статьи 46 Федерального закона от 07.02.2011 №3-ФЗ «О
полиции»;
дети сотрудников органов внутренних дел, не являющихся сотрудниками полиции;
дети сотрудников, имеющих специальные звания и проходящих службу в учреждениях и
органах уголовно-исполнительной системы, органах принудительного исполнения РФ,
федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы и таможенных
органах РФ (сотрудники перечисленных органов);

дети сотрудников перечисленных органов, погибших (умерших) вследствие увечья или
другого повреждения здоровья, полученных в связи с выполнением служебных обязанностей;
дети сотрудников перечисленных органов, умерших вследствие заболевания, полученного
в период прохождения службы;
дети сотрудников перечисленных органов, уволенных со службы вследствие увечья или
другого повреждения здоровья, полученных в связи с выполнением служебных обязанностей и
исключивших возможность дальнейшего прохождения службы;
дети сотрудников перечисленных органов, умерших в течение одного года после
увольнения со службы вследствие увечья или другого повреждения здоровья, полученных в связи
с выполнением служебных обязанностей, либо вследствие заболевания, полученного в период
прохождения службы, исключивших возможность дальнейшего прохождения службы;
дети, находящиеся (находившиеся) на иждивении сотрудников, граждан РФ, указанных в
пунктах 1 — 5 части 14 статьи 3 Федерального закона от 30.12.2012 №283-ФЗ «О социальных
гарантиях сотрудникам некоторых федеральных органов исполнительной власти и внесении
изменений в отдельные законодательные акты РФ»;
дети военнослужащих по месту жительства их семей;
дети военнослужащих при изменении места военной службы, дети граждан, проходящих
военную службу по контракту, а также при увольнении с военной службы по достижении ими
предельного возраста пребывания на военной службе, состоянию здоровья или в связи с
организационно-штатными мероприятиями — в образовательные организации, ближайшие к
новому месту военной службы или месту жительства;
дети иных категорий лиц в соответствии с действующим законодательством РФ.
5. Наличие потребности ребенка в обучении по адаптированной образовательной программе в
соответствии с заключением психолог-медико-педагогической комиссии:
Дата, № заключения ПМПК_____________________________________________________________
Даю согласие на обучение моего ребенка по адаптированной образовательной программе
«Павловская СОШ им. В.Н. Оконешникова». Подпись _____________________________________
С лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о государственной
аккредитации МБОУ «Павловская СОШ им. В.Н. Оконешникова» МР «Мегино-Кангаласский
улус», Уставом, образовательными программами и иными документами, регламентирующими
организацию и осуществление образовательной деятельности, правами и обязанностями
обучающихся ознакомлен(а). Подпись ___________________________________________________
Дата _________________
Подпись _________________
Заявителем ___________________________________________________________________
предоставлены следующие документы:
свидетельство о рождении ребенка (копия):
свидетельство о регистрации ребенка по месту жительства (Форма №8) (копия):
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Дата, время __________________

Вх. № __________ Подпись специалиста ________________